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中澳听力语言康复培训中心

公 益 康 复 基 金 受 助 儿 童 登 记 表

                                 

姓名

 

身份

证号

 

性别

 

民族

 

出生

日期

 

监护人及电话

 

家庭地址

 

邮编

 

申请理由

□1、人工耳蜗植入者

□2、单亲家庭

□3、低收入家庭

□4、偏远贫困地区

□5、助听器佩戴者

□6、多种特殊需求家庭

□7、其他(具体情况说明)

救助

项目

□  1、中澳AVT,每周一节;

□  2、团体游戏课程;

□  3、亲子班课程

□  4、单训强化课程

□  5、家长培训课程

□  6、人工耳蜗调试

□  7、声场测听

□  8、评估

□  9、感觉统合课程

□  10、其他

孩子目前康复地点

 

预计入园时间

            

监护人是否跟随

□是      □否    

家庭是是否可能持续康复一年

□是      □否  

经费资助标准

                元/年

康复小组评定

 

 

中心

审批

 

单位公章

 

年  月  日

受助儿童家长签字

 

 

年  月  日

说明:此表按年度填写上报,签字盖章批准后,中心和家长各执一份;