姓名

身份

证号

性别

民族

出生

日期

监护人及电话

家庭地址

邮编

申请理由

□1、人工耳蜗植入者

□2、单亲家庭

□3、低收入家庭

□4、偏远贫困地区

□5、助听器佩戴者

□6、多种特殊需求家庭

□7、其他（具体情况说明）

救助

项目

□  1、中澳AVT,每周一节；

□  2、团体游戏课程；

□  3、亲子班课程

□  4、单训强化课程

□  5、家长培训课程

□  6、人工耳蜗调试

□  7、声场测听

□  8、评估

□  9、感觉统合课程

□  10、其他

孩子目前康复地点

预计入园时间

     年    月    日

监护人是否跟随

□是      □否    

家庭是是否可能持续康复一年

□是      □否  

经费资助标准

                元/年

康复小组评定

中心

审批

单位公章

年  月  日

受助儿童家长签字

年  月  日