姓名

身份

证号

性别

民族

出生

日期

监护人及电话

家庭地址

邮编

残疾类别

□1.视力残疾 □2.听力残疾 □3.言语残疾 □4.肢体残疾

□5.智力残疾 □6.精神残疾 □7.多重残疾

残疾等级

□1.一级

□2.二级

□3.三级

□4.四级

□5.未评定

家庭经济状况

□　家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线

□  当地政府有关部门认定的低收入或贫困家庭

□  单亲家庭

□  一户多残家庭

□  老残一体家庭

□  儿童为残疾一、二级人员

□  其他（具体情况说明）：

所在学前教育机构名称

朝阳区中澳听力语言康复培训中心

入园时间

     年    月    日

教育训练效果

□显效      □有效       □无效

经费资助标准

元/年

教育训练后走向

□继续留在学前教育机构  □普通小学  □特教学校  □其他

受助儿童家长签字

年  月  日

区县残联签字盖章

主管领导

单位公章

年  月  日